面对脑卒中，移动医疗如何助力基层、预防复发？

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脑卒中（俗称“中风”）是一种由脑供血动脉突然堵塞或破裂而造成的脑血液循环障碍性疾病，具有高患病率、高发病率、高死亡率和高致残率的特点，是全球第二大、中国第一大致死性疾病。

在中国农村，脑卒中是最主要的致死及致残病因

国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会2018 年发布的《中国脑卒中防治报告》显示，我国每12秒就有一人发生脑卒中，每21秒就有一人死于脑卒中。尤其在资源匮乏的农村地区，脑卒中患者的治疗与管理难题更加严峻。有研究发现，25%的农村地区患者在首次发病的五年内经历了脑卒中复发。大额医疗费用和看护需求，不仅是对患者的巨大打击，也构成了家庭、社会的沉重负担。

对此，昆山杜克大学全球健康教授、慢性非传染性疾病 (NCDs) 科研室主任阎丽静博士领导团队，在中国河北农村地区进行了一项研究——SINEMA 项目，通过整合基层医疗资源，借助移动医疗技术加强脑卒中患者管理。研究结果显示，依靠以初级保健为基础的综合移动健康干预 (SINEMA 干预)，可以使脑卒中患者的收缩压显著降低；身体活动水平、服药依从性明显改善；卒中复发、住院、残疾、死亡风险也大幅下降。

*收缩压是当人的心脏收缩时，动脉内的压力上升，心脏收缩的中期，动脉内压力最高，此时血液对血管内壁的压力称为收缩压，亦称高压。根据《中国高血压指南》，90~119毫米汞柱称为正常血压，120~139称为正常高值。140以上称为高血压。

SINEMA 基线调查组照片

该研究结果近期发表于国际著名医学杂志《公共科学图书馆·医学》(PLOS Medicine)。阎丽静教授与昆山杜克大学全球健康研究中心助理研究员宫恩莹同为该论文的第一作者。

阎丽静教授表示：“在我国农村地区，脑卒中带来的疾病负担大，而且没有较好的患者管理方式，患者急性期后往往缺乏有效的预防和管理途径。此前的移动医疗研究通常不能给基层医疗工作者与患者一套相互连接的工具，移动医疗在慢性病管理上的效果尚不清晰。SINEMA 项目将基层医疗工作者的培训和支持环节嵌入到基层医疗体系，帮助增强初级保健人员的专业技能，并整合面向医疗工作者与患者的移动医疗技术。”

经过一年的前期研究、干预设计、开发和预试验，SINEMA 干预在河北省农村地区实施，并通过一项为期一年的整群随机对照实验来验证干预的效果和实施情况。50个村庄的1299名脑卒中患者被整村随机分配至干预组或对照组。干预组的基层医疗工作者接受了专业培训，并在智能手机应用 SINEMA App 支持下，对患者进行月度随访。患者除每月接受医生随访外，每天还会自动接收用于提醒和指导患者服药和活动锻炼相关的语音信息。对照组的患者则接受常规护理。

该项目的主要研究者宫恩莹表示：“在干预设计之初，团队面临很多挑战。我们的研究在农村地区开展，研究对象大都是老年人，受教育程度较低，很多常规的健康教育和宣传方式难以影响到他们。通过深度访谈和前期调研，我们参考了农村地区患者的习惯和特点，将健康教育信息本地化、方言化，用最贴近当地的方式将干预项目覆盖到较难触及的弱势人群，借助移动医疗赋能医疗体系最薄弱的环节。”

实验的主要指标是患者12个月收缩压的变化。团队选择收缩压作为主要测量指标，是因为它对脑卒中复发和其它心血管疾病有公认的显著影响。《柳叶刀》(The Lancet) 的一项研究显示，收缩压每升高10 mmHg，脑卒中的相对发病风险就会增加 49%；收缩压每升高 20 mmHg，则脑卒中的死亡率翻倍。

经过12个月的干预，团队发现患者的身体活动水平、服药依从性等有明显改善，而且收缩压变化显著。干预组患者收缩压平均降低了7.1 mmHg，较对照组平均多降低了2.8 mmHg。这一幅度虽然不大，但以往研究表明，哪怕只有2 mmHg的降低，也能使心脑血管事件风险减少7-10%。此外，相较于对照组，干预组患者在脑卒中复发、住院、残疾、死亡上的风险也相对降低了35-55%，超出预计幅度。但这些结果仍需要样本量更大的研究来证实。

阎丽静教授指出：“国内农村地区资源有限，SINEMA 干预能够有效克服卫生系统和个人应对脑卒中时面临的障碍，改善农村地区的血压控制和脑卒中二级预防。进一步证明了移动医疗对慢性病管理的干预效果。其重要性也因新冠疫情蔓延而受到更多关注。”

乡村医生在 SINEMA App 支持下对病人进行随访

该项目实施效果良好、成本较低，具有推广潜力。宫恩莹表示：“通过移动健康技术加强基层能力和患者自我管理的干预模式，不仅适用于中国农村地区的脑卒中二级预防，也将可能用于其它慢性病的预防和管理，或推广到其它资源匮乏地区。未来，移动医疗技术也将与公共卫生人群干预有更加深度的融合。如何通过科技弥合医疗资源不均，提高人群的健康水平，这也将成为我们未来研究的重点。”

阎丽静教授团队与来自多家机构的研究人员和医疗工作者合作开展了该项研究，包括美国杜克大学全球健康研究中心、北京天坛医院、中国移动通信健康研究院、北京大学第一医院等。来自北京大学医学部、乔治健康研究所、美国杜克大学临床研究所、墨尔本大学人口与全球健康学院等国内外专家加入了国际顾问团，指导了该项目的研究设计和实施。项目实施也离不开中国疾病预防控制中心、河北省疾病预防控制中心、河北省南和县疾控、任县疾控局的大力支持。该研究获得了英国医学研究理事会 (MRC)、英国国家经济与社会研究理事会(ESRC)、英国国际发展部 (DFID)、惠康基金会 (Wellcome Trust) 的联合资助。

SINEMA 项目研究团队

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