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肠瘘外科治疗

【摘要】肠瘘是指肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道。目的 讨论肠瘘外科 治疗。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 发生瘘以后尤其是高流量的瘘，病人可以迅速出现内稳态失衡，应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质，必要时采用腔静脉置管输液。给予生长抑素可明显地减少消化液分泌，有助于维持内稳态平衡。当发现有肠瘘时，即应设法引流外溢的肠液，简单的方法是扩大腹壁瘘口放置有效的引流，必要时需剖腹冲洗吸尽腹腔内肠液、放置有效的引流。

【关键词】肠瘘 外科 治疗

肠瘘是指肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道。肠瘘有外瘘和内瘘之分。肠瘘穿破腹壁与外界相通者称为外瘘，如小肠瘘、结肠瘘;与其他空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胃结肠瘘、肠膀胱瘘等。内瘘的症状与治疗根据所穿通的不同空腔脏器而异。肠外瘘主要是手术后并发症，也可继发于创伤、炎症、感染等。肠瘘一旦发生后，将会产生一系列与原发疾病无直接联系的病理生理改变，且在大多数情况下，这些并发症使机体遭受的损害远较原有疾病为重，所以病情更为复杂，治疗更为困难。

临床表现

肠外瘘的主要临床表现是腹壁有1个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出。手术后肠外瘘可于术后3～5天出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体溢出。较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈的感染性窦道。严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状瘘;或虽不能直接见到肠管，但有大量肠内容物流出，称管状瘘。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀，再加上感染的存在，可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。

肠外瘘发生后，由于大量消化液的丢失，病人可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处于应激状态，分解代谢加强，可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者，由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失，病人可表现为体重明显下降、皮下脂肪消失、骨骼肌萎缩。

在肠外瘘 发展期，可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或瘘口周围脓肿，由于这些感染常较隐蔽，且其发热、血象升高、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤所掩盖，因此，很难在早期作出诊断及有效的引流。严重者可表现为脓毒血症，若病情得不到控制，就可导致多器官功能障碍或多器官功能衰竭。

诊断要点

1.症状与体征 有肠液从引流物或创口中流出时，肠瘘的诊断即可确立。但是，当瘘口较小时，临床表现为创口持久不愈，或是愈后又破溃，或是出现感染症状，而创口仅有肉芽组织不健康与脓性分泌物增多，此时需进行辅助检查。

2.口服染料或炭末检查 口服美蓝或炭末后，定时观察创口，记录美蓝或炭末的排出量及排出时间。根据排出量的多少，可初步估计瘘口大小;根据排出时间，可粗略判断瘘的部位。此检查适用于肠瘘形成初期。

3.瘘管造影 将稀释后的造影剂通过插入瘘口的导管或直接用注射器注入瘘道内，摄片显示有关结构。此检查适用于瘘道已经形成的病例，有助于明确瘘的部位、大小、瘘管的长短、走行及脓腔范围，同时还可了解与肠瘘相关的部分肠袢情况。

4.胃肠道钡剂造影 依不同的病情选用全消化道钡剂造影、钡灌肠或同时结合瘘管造影，以了解全消化道的情况，判断瘘所在的位置，特别是瘘远端肠袢有无梗阻。

5.腹部CT、B超检查 可帮助发现深部脓肿、积液或占位，对持续高热、疑有腹内脓肿者可行此检查。 治疗方案及原则

1.纠正内稳态失衡 发生瘘以后尤其是高流量的瘘，病人可以迅速出现内稳态失衡，应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质，必要时采用腔静脉置管输液。给予生长抑素可明显地减少消化液分泌，有助于维持内稳态平衡。

2.控制感染 目前感染已成为肠瘘病人死亡的主要原因。肠瘘病人感染严重的主要原因是肠液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流，以至有些病人肠瘘本身造成的机体损害并不严重，而腹腔感染导致的病理生理改变却十分显著，感染与营养不良形成恶性循环。因此，当发现有肠瘘时，即应设法引流外溢的肠液，简单的方法是扩大腹壁瘘口放置有效的引流，必要时需剖腹冲洗吸尽腹腔内肠液、放置有效的引流。由于肠瘘病人的腹腔引流液中含有多量纤维素和组织碎屑，可堵塞引流管腔，在双套管旁附加注水管持续滴入灌洗液，即构成了三腔管引流，可较长期有效地保持引流作用，减轻肠液对瘘和周围组织的腐蚀作用，使感染炎症迅速消退，促进瘘口自愈。

3.营养支持 20世纪70年代以前，营养不良是肠瘘病人治疗失败的主要原因之一，70年以后，营养支持方法有了很大的 发展，肠瘘病人的营养支持基本得到了解决。肠瘘病人营养消耗量大。多数病人需肠外与肠内营养分阶段应用，或是肠外营养与肠内营养同时应用。高流量、复杂的肠瘘通常经过肠外营养→肠内营养→肠外营养的支持过程，也就是在早期应用肠外营养，待瘘被控制以后设法改用肠内营养，在施行确定性手术前、后再给予肠外营养。在营养支持的基础上加用生长抑素，进一步减少肠瘘流量，促进瘘口自愈，缩短住院日，已成为肠瘘治疗的新方法而引起重视。

4.手术治疗 肠瘘的手术可分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等辅助性治疗手术，可根据病情需要随时施行。为消除肠瘘而施行的修补、切除吻合等确定性手术，一般在瘘发生后3～6个月施行，手术时机取决于腹腔感染的控制与病人营养状况的改善。常用的手术有：

(1)肠瘘局部肠袢切除吻合;

(2)肠管部分切除吻合;

(3)带蒂肠浆肌层片覆盖修补。

肠瘘手术中常需作广泛的肠袢剥离，术后发生粘连性肠梗阻的可能性极大，肠排列固定的方法可预防术后肠梗阻的发生。肠管外系膜缝合排列固定的方法不很适合，肠管转折处易形成锐角而发生梗阻，从阑尾残端或盲肠造口逆行插入排列管作内排列固定的效果较好。此外，肠瘘病人曾有过感染的腹腔在手术时常有污染，术后感染可能复发蔓延。因此，手术结束时应以大量等渗盐水清洗腹腔，术后加强腹腔引流，这也是保证肠瘘确定性手术成功的一个重要措施。

参 考 文 献

[1] 黄洁夫.腹部外 科学[M].北京:人民卫生出版社,2001: 7853.

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