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2011上海市中考生残疾或伤病免予体育考试申请表

上海综合

上海综合

2011/2/24

附件3：

上海市初中毕业生残疾或伤病免予体育考试申请表

考生登记号                 

姓名

 

性别

 

民族

 

班级

 

出生年月

 

联系电话

 

免试原因

及病史概况

 

医疗单位

诊断结论

（由学校确认伤残鉴定或医疗单位证明原件后，将复印件附后页）

家  长

签  字

 

班主任

签  字

 

体育教师与

卫生保健教师

签  字

 

学  校

意  见

 

 

体育日常考核分数：                校长签章：

                                  学校公章：    年   月   日

招  办

意  见

体育日常考核分数：           

体育统一考试分数：                招办负责人签章：

        总计分数：                招  办  公  章：

                                                年   月   日

备  注

 

本表一式两份，一份报区县教育部门备案，一份存入学生档案。

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2011上海市中考生残疾或伤病免予体育考试申请表

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