社会实践活动调查表
实习报告
2014/4/1
社会实践活动调查表
农民朋友们：
你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。
一：一般情况：
1．性别（ ）。
Ａ.男 Ｂ.女
２．年龄（ ）岁。
３．家庭人口是（ ）个。
４．家庭年收入（ ）元。
Ａ.〈５０００元 Ｂ.５０００～１万 Ｃ.１万～２万 Ｄ.〉２万
５．你认为你自己的身体状况怎么样（ ）
Ａ.很好 Ｂ.一般 Ｃ.较差 Ｄ.很差
６．家里有无人长期患病（ ）。
Ａ.有 Ｂ.无
７．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？
Ａ、个体医 Ｂ、村医 Ｃ、卫生院 Ｄ、县级医院 Ｅ、市级医院
８．村里有没有相应的合作医保宣传（ ）
A、有，很全面，而且是持续性的
B、有，只有在投保的时候做过宣传
C、从来没有过
D 、不知道
９．你是否参加了合作医疗（ ）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）
Ａ.是 Ｂ.否
二：参加合作医疗保者回答：
１．你参保了（ ）年。
２．您是自愿参加新型农村合作医疗了吗？
Ａ、是的 Ｂ、不是
３．参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗？
Ａ、看过 Ｂ、没有看过
４．您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？
Ａ、方便及时 Ｂ、不方便不及时
５．您清楚合作医疗的报销制度吗（ ）。
A 、很清楚 B、知道 C 、知道报销一说，不知道怎么实现 D 、不知道
６．您觉得合作医疗的报销制度怎么样（ ）。
A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。
C、很简单，非常方便。 D、不知道
７．您觉得投保的赔率合适吗（ ）。
A、太低了，没有实际意义
B、很合适，比较公正合理
C、无所谓，可以接受
D、限制因素太多，不是很方便
８．您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？
A、满意 B、一般 C、不满意
９．您对提供服务的医院的服务质量和服务态度是否满意？
Ａ、满意 Ｂ、一般 Ｃ、不满意 Ｄ、不知道
１０．您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？
Ａ、有好处 Ｂ、没有好处 Ｃ、不清楚
１１. 明年您还要参加新型农村合作医疗吗？
Ａ、参加 Ｂ、不参加 Ｃ、不清楚
１２.投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（ ）。
Ａ、保险费用加重了经济负担
B、和原先没有区别
C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著
D、明显减轻经济负担
１３.您觉得参加合作医疗后，看门诊或住院花费是否要比以前高？
A、要高一些 B、没有什么变化
三：未参加合作医疗保者回答：
１．你没有参加合作医疗的原因是（ ）
Ａ、经济负担重 Ｂ、没什么用 Ｃ、不了解 Ｄ、麻烦
２．你希望加入合作医疗吗？（ ）
Ａ、是 Ｂ、否
３．明年您要参加新型农村合作医疗吗？
Ａ、参加 Ｂ、不参加 Ｃ、不清楚
４．如果加入合作医疗你认为自己的医疗需求会增加吗？（ ）
Ａ、会 Ｂ、不会
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